Dra. Anameli Monroy L. (Asociación Mexicana para el Estudio del Climaterio.)



INTRODUCCION:

La mujer, en la mayoría de los casos, pasa por los siguientes estadios psicológicos y mecanismos de defensa utilizados, de acuerdo a la fase del diagnóstico y del tratamiento que está viviendo. Sin embargo, éstos no son necesariamente secuenciales (negación, esperanza, choque emocional, asimilación, aceptación, confrontación, recuperación y sublimación), algunos pero no todos perduran a través del tratamiento, otros pueden agravarse, la mujer puede avanzar o retroceder de un estadio al otro: (5, 7, 10, 19, 20).

1. Previo al diagnóstico médico:
1.1 Si ella es quien se descubre un nódulo mamario, primero pasa por un mecanismo de defensa psicológico que se llama negación del hecho y sentimiento ante un posible cáncer mamario. Después, se presenta un sentimiento de esperanza de que seguramente no es nada serio, lo cual, en muchas ocasiones impide que acuda al médico inmediatamente. Las informaciones previas o por campañas educativas de que tiene que hacerlo ayudan al acelerar el hecho de que ella acuda. El stress, y la ansiedad acompañan estos momentos de imprecisión y de espera. Pocas veces sabe que entre menos tiempo transcurra al ser diagnosticada y tratada, el pronóstico será mejor y que ese tiempo puede ser la diferencia entre perder su(s ) seno(s) o entre la vida y la muerte.

1.2 Si la paciente acudió al médico, éste le hizo una biopsia y ella pasó la noche en vela esperando el diagnóstico, su estado emocional es aún más vulnerable para recibir la noticia de que tiene cáncer. Ella siente un gran enojo, una gran impotencia y se pregunta ¿por qué yo? Siente ira o enojo y puede sentir deseos de llorar, gritar, aventar objetos ante tantos sentimientos involuntarios. Sin embargo, después de desahogarse, pronto encuentra que esa no es la respuesta y que su vida ha cambiado de la noche a la mañana. Le afecta el temor a la desfiguración, al abandono y a la soledad. Se pregunta qué le va a pasar e inicia el largo recorrido con temor hacia lo desconocido.

2. Ante el diagnóstico de cáncer, primero se presenta en ella (y en sus seres cercanos) un estado de choque emocional, especialmente cuando nunca había tenido una situación de amenaza de vida. Le es difícil creer que ella pueda tener una enfermedad tan seria como cáncer mamario, pues, por lo general, su cuerpo no le ha dado ningún aviso previo.

También es altamente probable que haya escuchado de otros casos similares, lo cual no necesariamente la consuela sino que la asusta. La respuesta al diagnóstico es diferente según sus circunstancias particulares (oportunidad del diagnóstico, con o sin pareja, con situación económica desahogada o no, con o sin familiares, con red de amistades, con o sin salud en otros aspectos, modo como ha confrontado su propio climaterio).

El temor a la pérdida de uno o dos senos la aterra (temor a la desfiguración), más aún que la posibilidad de muerte. Los senos están íntimamente vinculados con su imagen femenina. Teme perderla y con ello a su pareja actual o a otras probables en el futuro (temor al abandono y a la soledad).

Junto con el estado de choque emocional aparece un sentimiento de enojo hacia el cuerpo, el cual la ha traicionado de una manera tan inesperada. A pesar de tener miedo a perder su seno, cae en la ambivalencia de que mejor se lo quiten para que deje de angustiarla y la deje continuar con su vida e inclusive de que prefiere morirse antes de confrontar tanto costo físico, emocional y económico. Un sentimiento de impotencia ante las amenazas de dolor y de muerte le hacen sentir la carencia de los recursos emocionales, físicos, materiales, familiares necesarios para confrontar lo que viene. Estos sentimientos no siempre son expresados por ella.

También se presentan sentimientos de culpa de que ella no haya comido lo más sano, ingerido algún medicamento como hormonas, no ejercitado lo suficiente, o bien porque lo considera un castigo por algo que ella siente que hizo mal (frecuentemente asociado con conductas sexuales).

3. Ante el inicio del tratamiento surgen temores, miedos y angustias a lo que le va a pasar a la paciente durante y después del tratamiento (s). El mecanismo de defensa psicológica si se tuvo que realizar una mastectomía parcial o radical es nuevamente la negación. Esta se enmascara ante la necesidad de confrontación de las decisiones inaplazables y el hecho de que pase desapercibida y no se le brinde importancia, puede ser grave para la recuperación psicosexual futura de la paciente.

El stress, la depresión y la ansiedad se presentan propiciando un bloqueo mental. Es más, estos sentimientos y otros factores diversos, le bloquearán la memoria inmediata y su organismo se protegerá con una especie de “coraza protectora” que le permita no codificar toda la información de un solo golpe. Esta coraza que se menciona la reviste, irá desapareciendo de acuerdo a que su situación emocional lo vaya permitiendo y su memoria y capacidad de conciencia mejoren. Aparece un sentimiento de impotencia, a no tener los recursos diversos necesarios (económicos, de tiempo, etc.), especialmente los emocionales para enfrentar el hecho de tener cáncer y tener que experimentar sus tratamientos. La pérdida del control de su cuerpo se asocia a todos estos temores.

4. Durante el tratamiento.
4.1 Continúan la ansiedad, el stress, la depresión(normal en estos casos pero que puede volverse patológica por otros factores desencadenantes), amplificando su intensidad. Es más, estos sentimientos y otros factores diversos, bloquearán la memoria inmediata de la paciente (coraza protectora arriba ya mencionada) hecho que le permite no codificar toda la información de un solo golpe. Aparece un período de negociación en donde la paciente “negocia” sufrimientos a cambio de recuperación con su Dios o figura en quien ella cree, que puede ser su médico también.

4.2 En la paciente se presenta en mayor o menor grado una disrupción en sus relaciones interpersonales, laborales, etc. y una etapa de incapacidad con respecto sus actividades de la vida diaria. La paciente tiene que aprender a detectar y utilizar sus recursos y así recobrar el control de su vida, lo cual mejorará su estado de ánimo; así como a apoyarse en quienes le rodean y ellos a que la paciente no puede brindar las mismas atenciones que cuando estaba sana. Este “pensar primero en sí misma” es muy difícil para ella pues la mujer ha sido educada para pensar primero en las necesidades de los demás para satisfacerlas (papás, hermanos, pareja, hijos y ahora tiene que pensar antes que en nadie en ella).

4.3 El siguiente paso es el inicio de la asimilación de lo que le está ocurriendo, lo cual toma tiempo de acuerdo al pronóstico y de la personalidad de cada mujer. No es lo mismo saber que se requiere una lipectomía, una cuadrantectomía o una mastectomía parcial o radical. Tiene que vivir “el duelo de su pérdida”, si es que perdió uno o dos senos, ganglios, etc.; si el pronóstico es bueno y sólo se requiere de un tratamiento preventivo o si se trata de una lucha feroz por la vida en donde gana la paciente o gana el cáncer, o bien, si se trata de un tratamiento paliativo en espera de un resultado fatal. El mecanismo de la identificación con otras pacientes en condiciones similares se presenta en esta fase y es útil para quien acepta a entrar a un grupo de apoyo social o terapéutico, acorde a sus necesidades y posibilidades.

La fase de asimilación se inicia con la necesidad de saber más acerca de la enfermedad, los tratamientos, etc. y poco a poco, a lo largo del proceso de tratamiento y recuperación, dicha asimilación de lo ocurrido se va dando por parte de la mujer. Al inicio de esta fase, algunas mujeres buscan lo máximo de información acerca de lo que les está pasando o definen tener confianza ciega en su médico y ya no cuestionan.

En esta etapa se presenta el hecho de que la mujer y/o su familiar pidan una segunda opinión médica. Si la segunda opinión es diferente a la primera, ello se convierte en mayor fuente de stress para la mujer, cuando en realidad lo que más necesita es confianza en la relación médico - paciente. Pasa por una etapa de duelo si tuvo que perder uno o dos senos para salvar su vida. El apoyo psicoterapéutico o de grupos sociales, es esencial en estos casos.

El proceso de asimilación de que se tiene o ha tenido cáncer, es el más difícil de todos debido al bloqueo emocional que se presenta en la mujer desde que se le diagnostica esta enfermedad. Ella pasa a la fase de confrontación sin darse mucha cuenta, por la necesidad de actuar ante las sugerencias médicas pero la coraza de protección se encuentra presente hasta que la paciente puede llorar su duelo y después asimilarlo.

Es más, esta coraza protectora, como ya se ha mencionado, incide en su memoria inmediata bloqueando gran parte de las circunstancias por las que tiene que deambular pues el stress, la ansiedad y la depresión están presentes durante el largo proceso desde el diagnóstico hasta el tratamiento. Pueden presentarse sueños angustiantes (pesadillas) durante este período, pues ellas actúan en su nivel inconsciente al ir asimilando su realidad. Insomnio es otro de los problemas que acompañan esta fase. Para la gran mayoría de las mujeres, es recomendable recibir una terapia de apoyo individual o de grupo. Algunas tienen que pasar además, por terapias de rehabilitación.

4.4 En el caso de tratarse de una recurrencia que causa aún desesperación, mucho más enojo y luego mayor depresión y desconfianza de su tratamiento o de sus médicos, que cuando se le diagnosticó por primera vez. La amplificación de la intensidad de las emociones es aún mayor. La depresión puede requerir tratamiento psiquiátrico. El apoyo psicoterapéutico (psiconcológico) es esencial pues puede ayudar además en la recuperación física.

5. La aceptación es un paso después de que se ha asimilado el hecho de tener cáncer mamario. Sin embargo, la asimilación y la aceptación reales por parte de la paciente, toman tiempo y a veces se presentan paralelamente o aún después de la conducta de confrontación del problema en busca de solución.

6. ...confrontación del problema pues ésta empieza desde que se tienen que tomar medidas para las diversas opciones de tratamientos, estudios previos si se requiere cirugía, escuchar otras opiniones médicas, etc. Muchas pacientes relatan haber actuado (confrontado) automáticamente, basadas en sus redes familiares, sociales y laborales. Otras se ensimisman, pero también actúan por inercia.

Es más, muchas personas no recuerdan las explicaciones dadas por su médico al recibir su diagnóstico. Son pocas las pacientes que relatan con absoluta conciencia los pasos que dan, aún durante y después del estado de choque emocional. Estas pocas pacientes generalmente toman las decisiones de su tratamiento, conjuntamente con su médico y su pareja pues son quienes buscan mucho más información acerca de lo que les está ocurriendo.

Lo interesante en los pasos de aceptación y de confrontación del problema es que para muchas pacientes es preferible que su médico tome un papel paternalista y las lleve de la mano en lo que deben hacer. Para otras en cambio, ser partícipes es importante y por tanto, es preferible para ellas el informarse lo más posible para tomar decisiones en conjunto con su médico. El cómo reaccione cada mujer, depende de su historia personal, su carácter y/o de la circunstancia de vida por la que está transitando así como el cómo está confrontando su climaterio.

Los mecanismos de defensa que pueden presentarse son: además de la negación ya mencionada, formación reactiva, desplazamiento de los sentimientos, compensación y proyección.

6.1 La confrontación a la muerte es una circunstancia muy especial. Requiere de un acompañamiento profesional de tipo psiconcológico y de un grupo social. La desesperación, el enojo, el miedo son sentimientos muy fuertes y finalmente, se debe trabajar para la aceptación y la confrontación a la muerte. Las fases por los que pasa una paciente en fase terminal son descritos por Elizabeth Kubler-Ross: rechazo, rabia, regateo, depresión y aceptación.

La paciente debe conocer su pronóstico pues necesita la oportunidad de ordenar sus asuntos emocionales, prácticos y materiales antes de partir y así lo hará con más tranquilidad. Ella debe hablar con las personas con quienes tenga o haya tenido situaciones conflictivas para poder descansar en paz. Así mismo, su testamento y otros aspectos materiales son de importancia para dicho descanso. Querrá dejar ayudado al máximo a sus seres queridos.

La familia de la paciente requiere de orientación y apoyo profesional también. Todos requerirán de pláticas francas acerca de la situación que los reconforten y acerquen.

7. La recuperación física y emocional toma tiempo, aún si no se presentaron complicaciones durante el tratamiento. La memoria tiene que volver a su estado anterior, la seguridad personal, la autoestima, la autoimagen si fue necesaria la cirugía o se varió mucho en el peso; es decir, el autoconcepto, requieren ajustes; el retomar las relaciones interpersonales, laborales, etc. no es fácil. Requiere de tiempo y fortaleza interna o externa. Por eso se habla del apoyo psiconcológico.

El aceptar y retornar a la vida sexual es un reto para la mujer y su pareja, muchas veces difícil de comprender y llevar a cabo a pesar de que ya se cuenta más con el optimismo de haber pasado este período tan difícil. Se ha confrontado, asimilado y aceptado. Se ha salvado y aprecia la vida y la salud en todo lo que valen. Se valora a todos aquellos quienes la apoyaron; sus prioridades de vida seguramente han cambiado.

Volver a la rutina diaria anterior, retomar las energías físicas y emocionales ante el enorme aprendizaje de tantos meses que siguieron posteriormente al diagnóstico no es fácil pero sí muy reconfortante. Muchas mujeres logran crecer de este periodo, la mayoría lo hacen.

7.1 El mecanismo que se da al finalizar estos estadios es el de la sublimación. Algunas mujeres, desean hacer extensivos los aprendizajes personales y profesionales a otras personas para que su deambular en este proceso sea menos doloroso. Se sabe de quienes han escrito libros, formado grupos de apoyo social voluntario como los de Reto, Arco Iris entre otros.


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