Dra. Ana­me­li Mon­roy L. (Aso­cia­ción Mexi­ca­na para el Estu­dio del Cli­ma­te­rio.)

INTRODUCCION:

La mujer, en la mayo­ría de los casos, pasa por los siguien­tes esta­dios psi­co­ló­gi­cos y meca­nis­mos de defen­sa uti­li­za­dos, de acuer­do a la fase del diag­nós­ti­co y del tra­ta­mien­to que está vivien­do. Sin embar­go, éstos no son nece­sa­ria­men­te secuen­cia­les (nega­ción, espe­ran­za, cho­que emo­cio­nal, asi­mi­la­ción, acep­ta­ción, con­fron­ta­ción, recu­pe­ra­ción y subli­ma­ción), algu­nos pero no todos per­du­ran a tra­vés del tra­ta­mien­to, otros pue­den agra­var­se, la mujer pue­de avan­zar o retro­ce­der de un esta­dio al otro: (5, 7, 10, 19, 20).

1. Pre­vio al diag­nós­ti­co médi­co:
1.1 Si ella es quien se des­cu­bre un nódu­lo mama­rio, pri­me­ro pasa por un meca­nis­mo de defen­sa psi­co­ló­gi­co que se lla­ma nega­ción del hecho y sen­ti­mien­to ante un posi­ble cán­cer mama­rio. Des­pués, se pre­sen­ta un sen­ti­mien­to de espe­ran­za de que segu­ra­men­te no es nada serio, lo cual, en muchas oca­sio­nes impi­de que acu­da al médi­co inme­dia­ta­men­te. Las infor­ma­cio­nes pre­vias o por cam­pa­ñas edu­ca­ti­vas de que tie­ne que hacer­lo ayu­dan al ace­le­rar el hecho de que ella acu­da. El stress, y la ansie­dad acom­pa­ñan estos momen­tos de impre­ci­sión y de espe­ra. Pocas veces sabe que entre menos tiem­po trans­cu­rra al ser diag­nos­ti­ca­da y tra­ta­da, el pro­nós­ti­co será mejor y que ese tiem­po pue­de ser la dife­ren­cia entre per­der su(s ) seno(s) o entre la vida y la muer­te.

1.2 Si la pacien­te acu­dió al médi­co, éste le hizo una biop­sia y ella pasó la noche en vela espe­ran­do el diag­nós­ti­co, su esta­do emo­cio­nal es aún más vul­ne­ra­ble para reci­bir la noti­cia de que tie­ne cán­cer. Ella sien­te un gran eno­jo, una gran impo­ten­cia y se pre­gun­ta ¿por qué yo? Sien­te ira o eno­jo y pue­de sen­tir deseos de llo­rar, gri­tar, aven­tar obje­tos ante tan­tos sen­ti­mien­tos invo­lun­ta­rios. Sin embar­go, des­pués de des­aho­gar­se, pron­to encuen­tra que esa no es la res­pues­ta y que su vida ha cam­bia­do de la noche a la maña­na. Le afec­ta el temor a la des­fi­gu­ra­ción, al aban­dono y a la sole­dad. Se pre­gun­ta qué le va a pasar e ini­cia el lar­go reco­rri­do con temor hacia lo des­co­no­ci­do.

2. Ante el diag­nós­ti­co de cán­cer, pri­me­ro se pre­sen­ta en ella (y en sus seres cer­ca­nos) un esta­do de cho­que emo­cio­nal, espe­cial­men­te cuan­do nun­ca había teni­do una situa­ción de ame­na­za de vida. Le es difí­cil creer que ella pue­da tener una enfer­me­dad tan seria como cán­cer mama­rio, pues, por lo gene­ral, su cuer­po no le ha dado nin­gún avi­so pre­vio.

Tam­bién es alta­men­te pro­ba­ble que haya escu­cha­do de otros casos simi­la­res, lo cual no nece­sa­ria­men­te la con­sue­la sino que la asus­ta. La res­pues­ta al diag­nós­ti­co es dife­ren­te según sus cir­cuns­tan­cias par­ti­cu­la­res (opor­tu­ni­dad del diag­nós­ti­co, con o sin pare­ja, con situa­ción eco­nó­mi­ca des­aho­ga­da o no, con o sin fami­lia­res, con red de amis­ta­des, con o sin salud en otros aspec­tos, modo como ha con­fron­ta­do su pro­pio cli­ma­te­rio).

El temor a la pér­di­da de uno o dos senos la ate­rra (temor a la des­fi­gu­ra­ción), más aún que la posi­bi­li­dad de muer­te. Los senos están ínti­ma­men­te vin­cu­la­dos con su ima­gen feme­ni­na. Teme per­der­la y con ello a su pare­ja actual o a otras pro­ba­bles en el futu­ro (temor al aban­dono y a la sole­dad).

Jun­to con el esta­do de cho­que emo­cio­nal apa­re­ce un sen­ti­mien­to de eno­jo hacia el cuer­po, el cual la ha trai­cio­na­do de una mane­ra tan ines­pe­ra­da. A pesar de tener mie­do a per­der su seno, cae en la ambi­va­len­cia de que mejor se lo qui­ten para que deje de angus­tiar­la y la deje con­ti­nuar con su vida e inclu­si­ve de que pre­fie­re morir­se antes de con­fron­tar tan­to cos­to físi­co, emo­cio­nal y eco­nó­mi­co. Un sen­ti­mien­to de impo­ten­cia ante las ame­na­zas de dolor y de muer­te le hacen sen­tir la caren­cia de los recur­sos emo­cio­na­les, físi­cos, mate­ria­les, fami­lia­res nece­sa­rios para con­fron­tar lo que vie­ne. Estos sen­ti­mien­tos no siem­pre son expre­sa­dos por ella.

Tam­bién se pre­sen­tan sen­ti­mien­tos de cul­pa de que ella no haya comi­do lo más sano, inge­ri­do algún medi­ca­men­to como hor­mo­nas, no ejer­ci­ta­do lo sufi­cien­te, o bien por­que lo con­si­de­ra un cas­ti­go por algo que ella sien­te que hizo mal (fre­cuen­te­men­te aso­cia­do con con­duc­tas sexua­les).

3. Ante el ini­cio del tra­ta­mien­to sur­gen temo­res, mie­dos y angus­tias a lo que le va a pasar a la pacien­te duran­te y des­pués del tra­ta­mien­to (s). El meca­nis­mo de defen­sa psi­co­ló­gi­ca si se tuvo que rea­li­zar una mas­tec­to­mía par­cial o radi­cal es nue­va­men­te la nega­ción. Esta se enmas­ca­ra ante la nece­si­dad de con­fron­ta­ción de las deci­sio­nes inapla­za­bles y el hecho de que pase des­aper­ci­bi­da y no se le brin­de impor­tan­cia, pue­de ser gra­ve para la recu­pe­ra­ción psi­co­se­xual futu­ra de la pacien­te.

El stress, la depre­sión y la ansie­dad se pre­sen­tan pro­pi­cian­do un blo­queo men­tal. Es más, estos sen­ti­mien­tos y otros fac­to­res diver­sos, le blo­quea­rán la memo­ria inme­dia­ta y su orga­nis­mo se pro­te­ge­rá con una espe­cie de “cora­za pro­tec­to­ra” que le per­mi­ta no codi­fi­car toda la infor­ma­ción de un solo gol­pe. Esta cora­za que se men­cio­na la revis­te, irá des­apa­re­cien­do de acuer­do a que su situa­ción emo­cio­nal lo vaya per­mi­tien­do y su memo­ria y capa­ci­dad de con­cien­cia mejo­ren. Apa­re­ce un sen­ti­mien­to de impo­ten­cia, a no tener los recur­sos diver­sos nece­sa­rios (eco­nó­mi­cos, de tiem­po, etc.), espe­cial­men­te los emo­cio­na­les para enfren­tar el hecho de tener cán­cer y tener que expe­ri­men­tar sus tra­ta­mien­tos. La pér­di­da del con­trol de su cuer­po se aso­cia a todos estos temo­res.

4. Duran­te el tra­ta­mien­to.
4.1 Con­ti­núan la ansie­dad, el stress, la depresión(normal en estos casos pero que pue­de vol­ver­se pato­ló­gi­ca por otros fac­to­res des­en­ca­de­nan­tes), ampli­fi­can­do su inten­si­dad. Es más, estos sen­ti­mien­tos y otros fac­to­res diver­sos, blo­quea­rán la memo­ria inme­dia­ta de la pacien­te (cora­za pro­tec­to­ra arri­ba ya men­cio­na­da) hecho que le per­mi­te no codi­fi­car toda la infor­ma­ción de un solo gol­pe. Apa­re­ce un perío­do de nego­cia­ción en don­de la pacien­te “nego­cia” sufri­mien­tos a cam­bio de recu­pe­ra­ción con su Dios o figu­ra en quien ella cree, que pue­de ser su médi­co tam­bién.

4.2 En la pacien­te se pre­sen­ta en mayor o menor gra­do una dis­rup­ción en sus rela­cio­nes inter­per­so­na­les, labo­ra­les, etc. y una eta­pa de inca­pa­ci­dad con res­pec­to sus acti­vi­da­des de la vida dia­ria. La pacien­te tie­ne que apren­der a detec­tar y uti­li­zar sus recur­sos y así reco­brar el con­trol de su vida, lo cual mejo­ra­rá su esta­do de áni­mo; así como a apo­yar­se en quie­nes le rodean y ellos a que la pacien­te no pue­de brin­dar las mis­mas aten­cio­nes que cuan­do esta­ba sana. Este “pen­sar pri­me­ro en sí mis­ma” es muy difí­cil para ella pues la mujer ha sido edu­ca­da para pen­sar pri­me­ro en las nece­si­da­des de los demás para satis­fa­cer­las (papás, her­ma­nos, pare­ja, hijos y aho­ra tie­ne que pen­sar antes que en nadie en ella).

4.3 El siguien­te paso es el ini­cio de la asi­mi­la­ción de lo que le está ocu­rrien­do, lo cual toma tiem­po de acuer­do al pro­nós­ti­co y de la per­so­na­li­dad de cada mujer. No es lo mis­mo saber que se requie­re una lipec­to­mía, una cua­dran­tec­to­mía o una mas­tec­to­mía par­cial o radi­cal. Tie­ne que vivir “el due­lo de su pér­di­da”, si es que per­dió uno o dos senos, gan­glios, etc.; si el pro­nós­ti­co es bueno y sólo se requie­re de un tra­ta­mien­to pre­ven­ti­vo o si se tra­ta de una lucha feroz por la vida en don­de gana la pacien­te o gana el cán­cer, o bien, si se tra­ta de un tra­ta­mien­to palia­ti­vo en espe­ra de un resul­ta­do fatal. El meca­nis­mo de la iden­ti­fi­ca­ción con otras pacien­tes en con­di­cio­nes simi­la­res se pre­sen­ta en esta fase y es útil para quien acep­ta a entrar a un gru­po de apo­yo social o tera­péu­ti­co, acor­de a sus nece­si­da­des y posi­bi­li­da­des.

La fase de asi­mi­la­ción se ini­cia con la nece­si­dad de saber más acer­ca de la enfer­me­dad, los tra­ta­mien­tos, etc. y poco a poco, a lo lar­go del pro­ce­so de tra­ta­mien­to y recu­pe­ra­ción, dicha asi­mi­la­ción de lo ocu­rri­do se va dan­do por par­te de la mujer. Al ini­cio de esta fase, algu­nas muje­res bus­can lo máxi­mo de infor­ma­ción acer­ca de lo que les está pasan­do o defi­nen tener con­fian­za cie­ga en su médi­co y ya no cues­tio­nan.

En esta eta­pa se pre­sen­ta el hecho de que la mujer y/o su fami­liar pidan una segun­da opi­nión médi­ca. Si la segun­da opi­nión es dife­ren­te a la pri­me­ra, ello se con­vier­te en mayor fuen­te de stress para la mujer, cuan­do en reali­dad lo que más nece­si­ta es con­fian­za en la rela­ción médi­co — pacien­te. Pasa por una eta­pa de due­lo si tuvo que per­der uno o dos senos para sal­var su vida. El apo­yo psi­co­te­ra­péu­ti­co o de gru­pos socia­les, es esen­cial en estos casos.

El pro­ce­so de asi­mi­la­ción de que se tie­ne o ha teni­do cán­cer, es el más difí­cil de todos debi­do al blo­queo emo­cio­nal que se pre­sen­ta en la mujer des­de que se le diag­nos­ti­ca esta enfer­me­dad. Ella pasa a la fase de con­fron­ta­ción sin dar­se mucha cuen­ta, por la nece­si­dad de actuar ante las suge­ren­cias médi­cas pero la cora­za de pro­tec­ción se encuen­tra pre­sen­te has­ta que la pacien­te pue­de llo­rar su due­lo y des­pués asi­mi­lar­lo.

Es más, esta cora­za pro­tec­to­ra, como ya se ha men­cio­na­do, inci­de en su memo­ria inme­dia­ta blo­quean­do gran par­te de las cir­cuns­tan­cias por las que tie­ne que deam­bu­lar pues el stress, la ansie­dad y la depre­sión están pre­sen­tes duran­te el lar­go pro­ce­so des­de el diag­nós­ti­co has­ta el tra­ta­mien­to. Pue­den pre­sen­tar­se sue­ños angus­tian­tes (pesa­di­llas) duran­te este perío­do, pues ellas actúan en su nivel incons­cien­te al ir asi­mi­lan­do su reali­dad. Insom­nio es otro de los pro­ble­mas que acom­pa­ñan esta fase. Para la gran mayo­ría de las muje­res, es reco­men­da­ble reci­bir una tera­pia de apo­yo indi­vi­dual o de gru­po. Algu­nas tie­nen que pasar ade­más, por tera­pias de reha­bi­li­ta­ción.

4.4 En el caso de tra­tar­se de una recu­rren­cia que cau­sa aún deses­pe­ra­ción, mucho más eno­jo y lue­go mayor depre­sión y des­con­fian­za de su tra­ta­mien­to o de sus médi­cos, que cuan­do se le diag­nos­ti­có por pri­me­ra vez. La ampli­fi­ca­ción de la inten­si­dad de las emo­cio­nes es aún mayor. La depre­sión pue­de reque­rir tra­ta­mien­to psi­quiá­tri­co. El apo­yo psi­co­te­ra­péu­ti­co (psi­con­co­ló­gi­co) es esen­cial pues pue­de ayu­dar ade­más en la recu­pe­ra­ción físi­ca.

5. La acep­ta­ción es un paso des­pués de que se ha asi­mi­la­do el hecho de tener cán­cer mama­rio. Sin embar­go, la asi­mi­la­ción y la acep­ta­ción reales por par­te de la pacien­te, toman tiem­po y a veces se pre­sen­tan para­le­la­men­te o aún des­pués de la con­duc­ta de con­fron­ta­ción del pro­ble­ma en bus­ca de solu­ción.

6. …con­fron­ta­ción del pro­ble­ma pues ésta empie­za des­de que se tie­nen que tomar medi­das para las diver­sas opcio­nes de tra­ta­mien­tos, estu­dios pre­vios si se requie­re ciru­gía, escu­char otras opi­nio­nes médi­cas, etc. Muchas pacien­tes rela­tan haber actua­do (con­fron­ta­do) auto­má­ti­ca­men­te, basa­das en sus redes fami­lia­res, socia­les y labo­ra­les. Otras se ensi­mis­man, pero tam­bién actúan por iner­cia.

Es más, muchas per­so­nas no recuer­dan las expli­ca­cio­nes dadas por su médi­co al reci­bir su diag­nós­ti­co. Son pocas las pacien­tes que rela­tan con abso­lu­ta con­cien­cia los pasos que dan, aún duran­te y des­pués del esta­do de cho­que emo­cio­nal. Estas pocas pacien­tes gene­ral­men­te toman las deci­sio­nes de su tra­ta­mien­to, con­jun­ta­men­te con su médi­co y su pare­ja pues son quie­nes bus­can mucho más infor­ma­ción acer­ca de lo que les está ocu­rrien­do.

Lo intere­san­te en los pasos de acep­ta­ción y de con­fron­ta­ción del pro­ble­ma es que para muchas pacien­tes es pre­fe­ri­ble que su médi­co tome un papel pater­na­lis­ta y las lle­ve de la mano en lo que deben hacer. Para otras en cam­bio, ser par­tí­ci­pes es impor­tan­te y por tan­to, es pre­fe­ri­ble para ellas el infor­mar­se lo más posi­ble para tomar deci­sio­nes en con­jun­to con su médi­co. El cómo reac­cio­ne cada mujer, depen­de de su his­to­ria per­so­nal, su carác­ter y/o de la cir­cuns­tan­cia de vida por la que está tran­si­tan­do así como el cómo está con­fron­tan­do su cli­ma­te­rio.

Los meca­nis­mos de defen­sa que pue­den pre­sen­tar­se son: ade­más de la nega­ción ya men­cio­na­da, for­ma­ción reac­ti­va, des­pla­za­mien­to de los sen­ti­mien­tos, com­pen­sa­ción y pro­yec­ción.

6.1 La con­fron­ta­ción a la muer­te es una cir­cuns­tan­cia muy espe­cial. Requie­re de un acom­pa­ña­mien­to pro­fe­sio­nal de tipo psi­con­co­ló­gi­co y de un gru­po social. La deses­pe­ra­ción, el eno­jo, el mie­do son sen­ti­mien­tos muy fuer­tes y final­men­te, se debe tra­ba­jar para la acep­ta­ción y la con­fron­ta­ción a la muer­te. Las fases por los que pasa una pacien­te en fase ter­mi­nal son des­cri­tos por Eli­za­beth Kubler-Ross: recha­zo, rabia, rega­teo, depre­sión y acep­ta­ción.

La pacien­te debe cono­cer su pro­nós­ti­co pues nece­si­ta la opor­tu­ni­dad de orde­nar sus asun­tos emo­cio­na­les, prác­ti­cos y mate­ria­les antes de par­tir y así lo hará con más tran­qui­li­dad. Ella debe hablar con las per­so­nas con quie­nes ten­ga o haya teni­do situa­cio­nes con­flic­ti­vas para poder des­can­sar en paz. Así mis­mo, su tes­ta­men­to y otros aspec­tos mate­ria­les son de impor­tan­cia para dicho des­can­so. Que­rrá dejar ayu­da­do al máxi­mo a sus seres que­ri­dos.

La fami­lia de la pacien­te requie­re de orien­ta­ción y apo­yo pro­fe­sio­nal tam­bién. Todos reque­ri­rán de plá­ti­cas fran­cas acer­ca de la situa­ción que los recon­for­ten y acer­quen.

7. La recu­pe­ra­ción físi­ca y emo­cio­nal toma tiem­po, aún si no se pre­sen­ta­ron com­pli­ca­cio­nes duran­te el tra­ta­mien­to. La memo­ria tie­ne que vol­ver a su esta­do ante­rior, la segu­ri­dad per­so­nal, la auto­es­ti­ma, la auto­ima­gen si fue nece­sa­ria la ciru­gía o se varió mucho en el peso; es decir, el auto­con­cep­to, requie­ren ajus­tes; el reto­mar las rela­cio­nes inter­per­so­na­les, labo­ra­les, etc. no es fácil. Requie­re de tiem­po y for­ta­le­za inter­na o exter­na. Por eso se habla del apo­yo psi­con­co­ló­gi­co.

El acep­tar y retor­nar a la vida sexual es un reto para la mujer y su pare­ja, muchas veces difí­cil de com­pren­der y lle­var a cabo a pesar de que ya se cuen­ta más con el opti­mis­mo de haber pasa­do este perío­do tan difí­cil. Se ha con­fron­ta­do, asi­mi­la­do y acep­ta­do. Se ha sal­va­do y apre­cia la vida y la salud en todo lo que valen. Se valo­ra a todos aque­llos quie­nes la apo­ya­ron; sus prio­ri­da­des de vida segu­ra­men­te han cam­bia­do.

Vol­ver a la ruti­na dia­ria ante­rior, reto­mar las ener­gías físi­cas y emo­cio­na­les ante el enor­me apren­di­za­je de tan­tos meses que siguie­ron pos­te­rior­men­te al diag­nós­ti­co no es fácil pero sí muy recon­for­tan­te. Muchas muje­res logran cre­cer de este perio­do, la mayo­ría lo hacen.

7.1 El meca­nis­mo que se da al fina­li­zar estos esta­dios es el de la subli­ma­ción. Algu­nas muje­res, desean hacer exten­si­vos los apren­di­za­jes per­so­na­les y pro­fe­sio­na­les a otras per­so­nas para que su deam­bu­lar en este pro­ce­so sea menos dolo­ro­so. Se sabe de quie­nes han escri­to libros, for­ma­do gru­pos de apo­yo social volun­ta­rio como los de Reto, Arco Iris entre otros.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1.Bonomo Roc­co, Sfe­rraz­za Giuss­wep­pe., “L’uso delle Psi­co­te­ra­pie nell’ Aproc­cio alle Pato­lo­gie Onco­lo­gi­che” Copy­right 1995–97 bu Sal­va­to­re Manai. Italy.
2.Sánchez- Basur­to C., Sán­chez-For­gach E., “La Glán­du­la Mama­ria en el Cli­ma­te­rio” en Sec­ción VII en Sep­tién Gon­zá­lez J.M. en “Cli­ma­te­rio. Estu­dio, Diag­nós­ti­co y Tra­ta­mien­to” Inter­sis­te­mas 2000 Méxi­co.
3.Monroy A. y cols., “Prin­ci­pios de Tera­pia Psi­co­se­xual” en Rela­cio­nes Huma­nas
y Sexo­lo­gía. Edi­to­rial Grijalvo.México.1987, 2000.
4.Monroy A. “Aspec­tos Psi­co­se­xua­les de la Mujer en la Eta­pa del Cli­ma­te­rio” en Revis­ta del Cli­ma­te­rio. Medi­ci­na inte­gral para la Mujer. Organo Ofi­cial de la Fede­ra­ción Lati­no­ame­ri­ca­na de Socie­da­des de Cli­ma­te­rio y Meno­pau­sia. FLASCYM . No. 5. Méxi­co. 1999.
5.Monroy A., “Aspec­tos Psi­co­ló­gi­cos y Sexua­les de la Mujer con Cán­cer Mama­rio y su Tra­ta­mien­to. Pre­gun­tas más comu­nes”. En Sán­chez-Basur­to Car­los y cols. “Tra­ta­do de Pato­lo­gía Mama­ria”. En pro­ce­so de Edi­ción. 2000
6.Monroy A. “Salud Sexua­li­dad y Ado­les­cen­cia” Edi­to­rial Pax-Méxi­co. 1995.
7.Monroy A. “Sexua­li­dad y Cán­cer Mama­rio”. Panel coor­di­na­do en el Con­gre­so Inter­na­cio­nal de Seno­lo­gía en Can­cún, Méxi­co. 2000
8.Monroy A. “Pre­gun­tas más comu­nes de las pacien­tes con Cán­cer Mama­rio”. Ponen­cia pre­sen­ta­da en el Con­gre­so Inter­na­cio­nal de Seno­lo­gía en Can­cún, Méxi­co. 2000.
9.Monroy A. “Segui­mien­to de casos de muje­res que han sido diag­nos­ti­ca­das con CA Mama­rio, duran­te los dife­ren­tes esta­dios de diag­nós­ti­co y tra­ta­mien­to” (en pro­ce­so). Hos­pi­ta­les Ange­les Lomas, Pedre­gal y de Méxi­co. Méxi­co. 2000.
10.Monroy A. “Cli­ma­te­rio y cán­cer mama­rio. Impac­to psi­co­ló­gi­co”. Pre­sen­ta­ción en el Cur­so de la Aso­cia­ción Mexi­ca­na para Estu­dio del Cli­ma­te­rio” Méxi­co, D.F. 24 junio de 2000.
11.Kaplan S. Sin­ger “Disor­ders of Sexual Desire” Brun­nel / Mazel., Inc. New York. N.Y. USA. 1978
12.Kaplan H.S.“The New Sex The­rapy”. Brun­ner Mazal Publishers. New
York.USA.1989.
13.Love M. S. with Lind­sey K. “Dr. Susan Love´s Breast Can­cer Book” Second Edi­tion. Addi­son-Wes­ley Publishing Com­pany. USA
14.Torres T. R., “Tumo­res de Mama. Diag­nós­ti­co y tra­ta­mien­to” Inter­ame­ri­ca­na. Mac Graw Hill. México.1994
15. Sheehy G. “New Pas­sa­ges”. Ballan­ti­ne Books. New York. 1996.
16.Utian W.H. & Jaq­co­bo­witz R., “Mana­ging Meno­pau­se”, Simon & Schuster.New York, N.Y. 1992.
17.Masters V. y John­son W., “Incom­pa­ti­bi­li­dad Sexual Huma­na”. Inter­mé­di­ca. Argen­ti­na. 1972.
18.Cavalcanti R. Revis­ta de Sexo­lo­gía. Cen­tro de estu­dios en Sexua­li­dad Huma­na. 1992.
19. Raguz M., “Cons­truc­cio­nes Socia­les y psi­co­ló­gi­cas de Mujer, Hom­bre, Feme­nei­dad, Mas­cu­li­ni­dad y Géne­ro en diver­sos gru­pos pobla­cio­na­les. Pon­ti­fi­cia Uni­ver­si­dad Cató­li­ca del Perú.1997
20.Caldiz S.L. “Vivien­do Nues­tra Sexua­li­dad. Edi­to­rial Esta­cio­nes. Bue­nos Aires. 1997
21.Winningham M.L., Nail L.M., Bur­ke M.B. etal. “Fati­gue and the can­cer expe­rien­ce”. Onco­logy Nur­sing Forum 21 (1) 1994.
22.Reich S. G., “The tired patient:psychological ver­sus orga­nic cau­ses”. Hos­pi­tal Medi­ci­ne 22 (7) 1986.
23.Piper B.F. et al. “Psy­cho­me­tric eva­lua­tion in women with breast can­cer”. Onco­logy Nur­sing Forum 25 (4) 1998.
24.Beszterczey A. Lipowsky Z.J. “Insom­nia in can­cer patients” Cana­dian Medi­cal Asso­cia­tion Jour­nal 116 (4) 1997.
25.American Psy­chia­tric Asso­cia­tion. “Diag­no­sis and sta­tis­tics manual of men­tal disor­ders D.S.M.IV. 4th edition.1994.
26.Jacobsen PB, et al. “Anti­ci­pa­tory Anxiety in women recei­ving che­mothe­rapy for breast can­cer” Health Psy­cho­logy 12 (6) 1993.
27.Redd WH, et al. ”Nau­sea indu­ced by men­tal ima­ges of che­mothe­rapy” Can­cer 72(2) 1993