Dra. Anameli Monroy L. (Asociación Mexicana para el Estudio del Climaterio)

INTRODUCCION:

El ser humano es un ser biológico, psicológico y sociocultural. Disgregarlo en su concepción integral es imposible y cuando se trata de hacerlo, se descuidan aspectos y sus conexiones que son importantes durante los procesos de salud y de enfermedad (1,4,6).

Desgraciadamente la historia nos dice que la medicina separó desde sus orígenes al alma y al cuerpo y esta dicotomía se sigue preservando al iniciar este nuevo milenio en la mayoría de las especialidades, en donde a la psicología del desarrollo se le da escaso valor y se considera más bien a la psicopatología o a la psiquiatría. Unido a los aspectos psicológicos más cotidianos, por razones obvias, también se habla poco y de manera muy limitada de los aspectos sexuales. La oncología no es la excepción (1, 5, 7).

Este trabajo desea enfatizar la importancia de los aspectos psicológicos y sexuales de la paciente con cáncer mamario y realizar algunas aportaciones al campo tan importante de ambos aspectos de la mujer con cáncer de mama y sobre su transitar que frecuentemente se combina o con la menopausia terapéutica debida al tratamiento de quimioterapia (en edades anteriores a las del climaterio natural), o con el climaterio per se (3, 4, 5, 7). Este último aspecto es importante ya que de acuerdo a datos proporcionados por el Comité de Oncología del Hospital Angeles Lomas, de los 30 a los 39 años, de cada 100 000 pacientes 8 presentan cáncer mamario y de los 50 a los 59 años, 34 lo padecen. Así mismo que el promedio para la aparición del cáncer mamario en la mujer mexicana es de 48.5 años (2, 5, 7).

A pesar de los enormes avances en el diagnóstico y de los diferentes tratamientos del cáncer de mama y del climaterio, mínimo es lo que se encuentra en la literatura médica acerca de los aspectos psicológicos de las personas que transitan por estos dos procesos que se presentan casi en forma paralela (5, 10). En relación a los aspectos de sexualidad es también preocupante pues lo poco que se menciona, es sumamente limitado a la mama y no a la sexualidad femenina en su totalidad y en relación a su pareja (8,9).

Reacciones De La Paciente Climatérica Al Descubrir Un Nódulo Mamario. Generalidades Del Climaterio Y Cáncer (4, 5, 8, 9, 10,13):

En nuestra sociedad en general , se define a la mujer durante el climaterio como “menopáusica”, “climatérica” con las consiguientes características de “histérica, malhumorada, irritable, menos atractiva, deprimida”. En respuesta a esta programación social, a los estilos poco sanos de vida, en conjunción a los cambios hormonales de la etapa del climaterio, cerca del 20 % de mujeres en esta etapa reportan síntomas psicogénicos como falla de la memoria, insomnio, fatiga, depresión, miedo al envejecimiento y a volverse un estorbo para su familia.

Aparecen en ellas sentimientos de inadecuación con los cambios de su cuerpo. Bajo autoconcepto, (distorsión de la autoimagen, baja autoestima y baja de la seguridad personal); temor de ser poco “útiles”, de rechazo, de sentirse que estorban; baja de libido. El cáncer de mama tiene efectos similares por lo que éstos aspectos de la personalidad femenina se acrecientan ante un diagnóstico tan temido y durante esta etapa de vida.

Durante la etapa del climaterio, el choque generacional con los hijos, la negación al paso del tiempo, la monotonía o fatiga de la relación de pareja, los comentarios acerca de la pérdida de la juventud de familiares y amigos, las presiones profesionales y económicas, la pérdida de habilidades físicas y mentales, sobre todo en personas inactivas, son factores predisponentes negativos.

Por el contrario, sus opuestos, unidos a la disminución de otras responsabilidades inaplazables de los años anteriores, a la madurez emocional, a la estabilidad, el tener más tiempo disponible para diferentes actividades, pueden colaborar a tomar decisiones para asegurar una etapa de calidad para el climaterio y para una vida sexual satisfactoria. Sin embargo, el cáncer complica estos aspectos positivos por los efectos de la enfermedad y sus tratamientos.

Entre los factores psicológicos, sexuales y socioculturales se encuentran las actitudes y conductas de la pareja hacia con ella y otras mujeres que lo rodean, el divorcio, la viudez, la ausencia de pareja, la educación recibida en cuanto a su sexualidad, la información con la que cuenta para confrontar y aceptar esta nueva fase de vida, su habilidad de adaptación; su autoconcepto, la existencia y factibilidad de planes de vida presente y futura.

Para muchos parejas, en el climaterio ella deja de ser atractiva sexualmente y buscan muchachas más jóvenes. Por ella pasan temores de no sentirse ya útil pues ya no es reproductora y los hijos ya no requieren tanto de ella como en años anteriores. Es como una “jubilación” de sus deberes tradicionales para la que ella no está preparada. Es importante mencionar las actitudes del hombre ante una pareja enferma, con síntomas de climaterio y él mismo en la fase de su declive (“andropausia” en donde sus transformaciones son menos notorias y más aceptadas por una sociedad básicamente machista), sus actitudes y conductas inciden en la autoestima de la mujer:

La presentación de la menopausia y por tanto, el cese de la función reproductiva y el cambio en su imagen corporal, puede provocar en algunas mujeres, por ejemplo, aceptación, adaptación y renovación incluyendo su esfera sexual o bien, la “resignación” con los sentimientos negativos antes descritos.

Las respuestas en las mujeres en su etapa menopáusica combinada con un diagnóstico de cáncer mamario, varían enormemente de una a otra por los diferentes factores biológicos y psicológicos y socioculturales positivos o negativos que la han rodeado en el pasado y la circundan en el presente como son: alguna otra enfermedad, uso (abuso) de ciertos fármacos como antidepresivos, antiulcerosos, ansiolíticos, somníferos; así como los estilos de vida como el exceso de comida o mala alimentación, una vida sedentaria, el uso o abuso de drogas (fármacos y alcohol, tabaco).

La sintomatología psicológica del cáncer mamario es similar pero si la autoimagen es de deformidad, el autoconcepto, la idea de “pérdida de femineidad”, y el temor a la muerte, ocasionan mayor daño psicológico y de comportamiento en ella. La recuperación de los estados emocionales mencionados, es lenta y sin apoyo, peor aún. Es más, se corre el riesgo de que no se logre. La paciente puede tender al aislamiento así como a la depresión y ansiedad extremas.

A las pacientes a quienes se les tiene que someter a tratamiento de quimioterapia y que se les va a provoca la menopausia terapéutica, es necesario explicarles con anticipación que se les va a presentar la menopausia, por cuánto tiempo aproximadamente y cuáles serán los síntomas que pueden esperar y qué hacer ante ellos. A su pareja y otros familiares cercanos también se les debe hacer extensiva esta explicación para que les sea más fácil entender los cambios de humor y actitudes que pueden esperar. Así mismo a todas las pacientes, sus parejas y sus familias, se les debe explicar todo lo concerniente al cáncer mamario y sus tratamientos.

Con el fin de hablar del impacto del cáncer mamario en la mujer en el climaterio, es necesario hacer énfasis en algunos conceptos básicos que sirvan de marco referencial para su discusión:

  • El organismo se transforma día a día con el paso del tiempo. La etapa climatérica no es la excepción. Si el organismo ha sido y es cuidado a través de estilos sanos de vida, esta transformación será más lenta y se podrá disfrutar de una mejor calidad de vida. Este cuidado también es necesario durante las transformaciones durante todo el proceso del cáncer mamario y sus tratamientos(3, 4, 5, 10).
  • El temor al climaterio parece ser universal con ciertas variaciones de acuerdo a diferentes zonas geográficas: rural, urbano, oriente occidente, etc.). Los hombres y las mujeres, sea en Noruega (Holte y Mikkelsen), en Zimbabwe (Moore, 1981) o en México, temen llegar a dicha etapa y ser etiquetados como “climatéricos”, “menopáusicas”, etc. ya que son términos utilizados muchas veces peyorativamente. Algunos autores difieren de este criterio sobre todo al hablar de zonas rurales y de estratos socioeconómicos muy bajos en donde la mujer se alegra por haber dejado de ser reproductiva y tener que ver al coito como su “débito sexual”. Sus malestares físicos son menos percibidos pues tienen otros problemas de existencia básica de vida.(4).
  • El climaterio y las enfermedades pueden entrecruzarse con otras circunstancias de vida como viudez o divorcio. En este trabajo, hablaremos de las mujeres en climaterio, a quienes se les diagnostica cáncer mamario (4, 5, 9, 10) y de las mujeres que por encontrarse en tratamiento de quimioterapia, se les presenta abruptamente la menopausia.
  • Aunque existen varios factores causales, se puede decir que el cáncer mamario así como otros problemas oncológicos, tienen mayor incidencia en las pacientes de las edades del climaterio (2, 10). Si el cáncer se presenta en edades anteriores a las del climaterio, el tratamiento de quimioterapia generalmente provoca la menopausia terapéutica y esta función no se recupera en todas las mujeres que pasan por este tratamiento, sólo en las más jóvenes.
  • La femineidad, la autoimagen, la autoestima y la seguridad personales (autoconcepto) se ven altamente afectadas con los cambios en el cuerpo causados por el climaterio, y los efectos del tratamiento contra el cáncer. Sin embargo la mujer no habla mucho de estos sentimientos y evita conductas para no tener que confrontar dichos sentimientos. La falla en la memoria es otro signo que aunque protege a la mujer pues no percibe toda su realidad, a la vez afecta su funcionamiento personal, conyugal, familiar, laboral y general (9,10).
  • La mujer con diagnóstico de cáncer mamario sufre un choque emocional muy fuerte y pasa por estados de angustia, ansiedad, stress, depresión, miedo, irritabilidad e insomnio que la desgastan física, sexual y emocionalmente. Este desgaste puede unirse a los sentimientos provocados por el climaterio, lo cual le agrava su perspectiva de sí misma y sus relaciones amorosas, familiares, laborales. Su pareja y núcleo familiar también experimentan sentimientos angustiosos por largos períodos (9,10).
  • Las diferentes circunstancias de vida (situación económica, cuidado de los hijos, relación de pareja, red familiar, etc.) de las mujeres con cáncer y que cruzan el climaterio, deben ser tomadas en cuenta por el médico tratante, para comprenderlas y apoyarlas más integral y eficazmente (9,10).

Estadios Psicológicos De La Mujer Ante Un Diagnóstico Tan Temible Como Es El Cáncer Y Que Cursa El Climaterio :

Como describe la Dra. Anameli Monroy , la mujer, en la mayoría de los casos, pasa por los siguientes estadios psicológicos y mecanismos de defensa utilizados, de acuerdo a la fase del diagnóstico y del tratamiento que está viviendo. Sin embargo, éstos no son necesariamente secuenciales (negación, esperanza, choque emocional, asimilación, aceptación, confrontación, recuperación y sublimación) algunos pero no todos perduran a través del tratamiento, otros pueden agravarse, la mujer puede avanzar o retroceder de un estadio al otro: (5, 7, 10, 19, 20).

1: Previo al diagnóstico médico:

1.1 Si ella es quien se descubre un nódulo mamario, primero pasa por un mecanismo de defensa psicológico que se llama negación del hecho y sentimiento ante un posible cáncer mamario. Después, se presenta un sentimiento de esperanza de que seguramente no es nada serio, lo cual, en muchas ocasiones impide que acuda al médico inmediatamente. Las informaciones previas o por campañas educativas de que tiene que hacerlo ayudan en acelerar el hecho de que ella acuda. El stress, y la ansiedad acompañan estos momentos de imprecisión y de espera. Pocas veces sabe que entre menos tiempo transcurra al ser diagnosticada y tratada, el pronóstico será mejor y que ese tiempo puede ser la diferencia entre perder su (s) seno (s) o entre la vida y la muerte.

1.2 Si la paciente acudió al médico, éste le hizo una biopsia y ella pasó la noche en vela esperando el diagnóstico, su estado emocional es aún más vulnerable para recibir la noticia de que tiene cáncer. Ella siente un gran enojo, una gran impotencia y se pregunta ¿por qué yo? Siente ira o enojo y puede sentir deseos de llorar, gritar, aventar objetos ante tantos sentimientos involuntarios. Sin embargo, después de desahogarse, pronto encuentra que esa no es la respuesta y que su vida ha cambiado de la noche a la mañana. Le afecta el temor a la desfiguración, al abandono y a la soledad. Se pregunta qué le va a pasar e inicia el largo recorrido con temor hacia lo desconocido.

2.Ante el diagnóstico de cáncer, primero se presenta en ella (y en sus seres cercanos) un estado de choque emocional, especialmente cuando nunca había tenido una situación de amenaza de vida. Le es difícil creer que ella pueda tener una enfermedad tan seria como cáncer mamario, pues, por lo general, su cuerpo no le ha dado ningún aviso previo.

También es altamente probable que haya escuchado de otros casos similares, lo cual no necesariamente la consuela sino que la asusta. La respuesta al diagnóstico es diferente según sus circunstancias particulares (oportunidad del diagnóstico, con o sin pareja, con situación económica desahogada o no, con o sin familiares, con red de amistades, con o sin salud en otros aspectos, modo como ha confrontado su propio climaterio).

El temor a la pérdida de uno o dos senos la aterra (temor a la desfiguración), más aún que la posibilidad de muerte. Los senos están íntimamente vinculados con su imagen femenina. Teme perderla y con ello a su pareja actual o a otras probables en el futuro (temor al abandono y a la soledad).

Junto con el estado de choque emocional aparece un sentimiento de enojo hacia el cuerpo, el cual la ha traicionado de una manera tan inesperada. A pesar de tener miedo a perder su seno, cae en la ambivalencia de que mejor se lo quiten para que deje de angustiarla y la deje continuar con su vida e inclusive de que prefiere morirse antes de confrontar tanto costo físico, emocional y económico. Un sentimiento de impotencia ante las amenazas de dolor y de muerte le hacen sentir la carencia de los recursos emocionales, físicos, materiales, familiares necesarios para confrontar lo que viene. Estos sentimientos no siempre son expresados por ella.

También se presentan sentimientos de culpa de que ella no haya comido lo más sano, ingerido algún medicamento como hormonas, no ejercitado lo suficiente, o bien porque lo considera un castigo por algo que ella siente que hizo mal (frecuentemente asociado con conductas sexuales).

3.Ante el inicio del tratamiento surgen temores, miedos y angustias a lo que le va a pasar a la paciente durante y después del tratamiento (s). El mecanismo de defensa psicológica si se tuvo que realizar una mastectomía parcial o radical es nuevamente la negación. Esta se enmascara ante la necesidad de confrontación de las decisiones inaplazables y el hecho de que pase desapercibida y no se le brinde importancia, puede ser grave para la recuperación psicosexual futura de la paciente.

El stress, la depresión y la ansiedad se presentan propiciando un bloqueo mental. Es más, estos sentimientos y otros factores diversos, le bloquearán la memoria inmediata y su organismo se protegerá con una especie de “coraza protectora” que le permita no codificar toda la información de un solo golpe. Esta coraza que se menciona la reviste, irá desapareciendo de acuerdo a que su situación emocional lo vaya permitiendo y su memoria y capacidad de conciencia mejoren. Aparece un sentimiento de impotencia, a no tener los recursos diversos necesarios (económicos, de tiempo, etc.), especialmente los emocionales para enfrentar el hecho de tener cáncer y tener que experimentar sus tratamientos. La pérdida del control de su cuerpo se asocia a todos estos temores.

4.Durante el tratamiento,

4.1 Continúan la ansiedad, el stress, la depresión (normal en estos casos pero que puede volverse patológica por otros factores desencadenantes), amplificando su intensidad. Es más, estos sentimientos y otros factores diversos, bloquearán la memoria inmediata de la paciente (coraza protectora arriba ya mencionada) hecho que le permite no codificar toda la información de un solo golpe. Aparece un período de negociación en donde la paciente “negocia” sufrimientos a cambio de recuperación con su Dios o figura en quien ella cree, que puede ser su médico también.

4.2 En la paciente se presenta en mayor o menor grado una disrupción en sus relaciones interpersonales, laborales, etc. y una etapa de incapacidad con respecto sus actividades de la vida diaria. La paciente tiene que aprender a detectar y utilizar sus recursos y así recobrar el control de su vida, lo cual mejorará su estado de ánimo; así como a apoyarse en quienes le rodean y ellos a que la paciente no puede brindar las mismas atenciones que cuando estaba sana. Este “pensar primero en sí misma” es muy difícil para ella pues la mujer ha sido educada para pensar primero en las necesidades de los demás para satisfacerlas (papás, hermanos, pareja, hijos y ahora tiene que pensar antes que en nadie en ella).

4.3 El siguiente paso es el inicio de la asimilación de lo que le está ocurriendo, lo cual toma tiempo de acuerdo al pronóstico y de la personalidad de cada mujer. No es lo mismo saber que se requiere una lipectomía, una cuadrantectomía o una mastectomía parcial o radical. Tiene que vivir “el duelo de su pérdida”, si es que perdió uno o dos senos, ganglios, etc.; si el pronóstico es bueno y sólo se requiere de un tratamiento preventivo o si se trata de una lucha feroz por la vida en donde gana la paciente o gana el cáncer, o bien, si se trata de un tratamiento paliativo en espera de un resultado fatal. El mecanismo de la identificación con otras pacientes en condiciones similares se presenta en esta fase y es útil para quien acepta a entrar a un grupo de apoyo social o terapéutico, acorde a sus necesidades y posibilidades.

La fase de asimilación se inicia con la necesidad de saber más acerca de la enfermedad, los tratamientos, etc. y poco a poco, a lo largo del proceso de tratamiento y recuperación, dicha asimilación de lo ocurrido se va dando por parte de la mujer. Al inicio de esta fase, algunas mujeres buscan lo máximo de información acerca de lo que les está pasando o definen tener confianza ciega en su médico y ya no cuestionan.

En esta etapa se presenta el hecho de que la mujer y/o su familiar pidan una segunda opinión médica. Si la segunda opinión es diferente a la primera, ello se convierte en mayor fuente de stress para la mujer, cuando en realidad lo que más necesita es confianza en la relación médico - paciente. Pasa por una etapa de duelo si tuvo que perder uno o dos senos para salvar su vida. El apoyo psicoterapéutico o de grupos sociales, es esencial en estos casos.

El proceso de asimilación de que se tiene o ha tenido cáncer, es el más difícil de todos debido al bloqueo emocional que se presenta en la mujer desde que se le diagnostica esta enfermedad. Ella pasa a la fase de confrontación sin darse mucha cuenta, por la necesidad de actuar ante las sugerencias médicas pero la coraza de protección se encuentra presente hasta que la paciente puede llorar su duelo y después asimilarlo.

Es más, esta coraza protectora, como ya se ha mencionado, incide en su memoria inmediata bloqueando gran parte de las circunstancias por las que tiene que deambular pues el stress, la ansiedad y la depresión están presentes durante el largo proceso desde el diagnóstico hasta el tratamiento. Pueden presentarse sueños angustiantes (pesadillas) durante este período, pues ellas actúan en su nivel inconsciente al ir asimilando su realidad. Insomnio es otro de los problemas que acompañan esta fase. Para la gran mayoría de las mujeres, es recomendable recibir una terapia de apoyo individual o de grupo. Algunas tienen que pasar además, por terapias de rehabilitación.

4.4 En el caso de tratarse de una recurrencia que causa aún desesperación, mucho más enojo y luego mayor depresión y desconfianza de su tratamiento o de sus médicos, que cuando se le diagnosticó por primera vez. La amplificación de la intensidad de las emociones es aún mayor. La depresión puede requerir tratamiento psiquiátrico. El apoyo psicoterapéutico (psiconcológico) es esencial pues puede ayudar además en la recuperación física.

5.La aceptación es un paso después de que se ha asimilado el hecho de tener cáncer mamario. Sin embargo, la asimilación y la aceptación reales por parte de la paciente, toman tiempo y a veces se presentan paralelamente o aún después de la conducta de confrontación del problema en busca de solución.

6....confrontación del problema pues ésta empieza desde que se tienen que tomar medidas para las diversas opciones de tratamientos, estudios previos si se requiere cirugía, escuchar otras opiniones médicas, etc. Muchas pacientes relatan haber actuado (confrontado) automáticamente, basadas en sus redes familiares, sociales y laborales. Otras se ensimisman, pero también actúan por inercia.

Es más, muchas personas no recuerdan las explicaciones dadas por su médico al recibir su diagnóstico. Son pocas las pacientes que relatan con absoluta conciencia los pasos que dan, aún durante y después del estado de choque emocional. Estas pocas pacientes generalmente toman las decisiones de su tratamiento, conjuntamente con su médico y su pareja pues son quienes buscan mucho más información acerca de lo que les está ocurriendo.

Lo interesante en los pasos de aceptación y de confrontación del problema es que para muchas pacientes es preferible que su médico tome un papel paternalista y las lleve de la mano en lo que deben hacer. Para otras en cambio, ser partícipes es importante y por tanto, es preferible para ellas el informarse lo más posible para tomar decisiones en conjunto con su médico. El cómo reaccione cada mujer, depende de su historia personal, su carácter y/o de la circunstancia de vida por la que está transitando así como el cómo está confrontando su climaterio.

Los mecanismos de defensa que pueden presentarse son: además de la negación ya mencionada, formación reactiva, desplazamiento de los sentimientos, compensación y proyección.

6.1 La confrontación a la muerte es una circunstancia muy especial. Requiere de un acompañamiento profesional de tipo psiconcológico y de un grupo social. La desesperación, el enojo, el miedo son sentimientos muy fuertes y finalmente, se debe trabajar para la aceptación y la confrontación a la muerte. Las fases por los que pasa una paciente en fase terminal son descritos por Elizabeth Kubler-Ross: rechazo, rabia, regateo, depresión y aceptación.

La paciente debe conocer su pronóstico pues necesita la oportunidad de ordenar sus asuntos emocionales, prácticos y materiales antes de partir y así lo hará con más tranquilidad. Ella debe hablar con las personas con quienes tenga o haya tenido situaciones conflictivas para poder descansar en paz. Así mismo, su testamento y otros aspectos materiales son de importancia para dicho descanso. Querrá dejar ayudado al máximo a sus seres queridos.

La familia de la paciente requiere de orientación y apoyo profesional también. Todos requerirán de pláticas francas acerca de la situación que los reconforten y acerquen.

7. La recuperación física y emocional toma tiempo, aún si no se presentaron complicaciones durante el tratamiento. La memoria tiene que volver a su estado anterior, la seguridad personal, la autoestima, la autoimagen si fue necesaria la cirugía o se varió mucho en el peso; es decir, el autoconcepto, requieren ajustes; el retomar las relaciones interpersonales, laborales, etc. no es fácil. Requiere de tiempo y fortaleza interna o externa. Por eso se habla del apoyo psiconcológico.

El aceptar y retornar a la vida sexual es un reto para la mujer y su pareja, muchas veces difícil de comprender y llevar a cabo a pesar de que ya se cuenta más con el optimismo de haber pasado este período tan difícil. Se ha confrontado, asimilado y aceptado. Se ha salvado y aprecia la vida y la salud en todo lo que valen. Se valora a todos aquellos quienes la apoyaron; sus prioridades de vida seguramente han cambiado.

Volver a la rutina diaria anterior, retomar las energías físicas y emocionales ante el enorme aprendizaje de tantos meses que siguieron posteriormente al diagnóstico no es fácil pero sí muy reconfortante. Muchas mujeres logran crecer de este periodo, la mayoría lo hacen.

7.1 El mecanismo que se da al finalizar estos estadios es el de la sublimación. Algunas mujeres, desean hacer extensivos los aprendizajes personales y profesionales a otras personas para que su deambular en este proceso sea menos doloroso. Se sabe de quienes han escrito libros, formado grupos de apoyo social voluntario como los de Reto, Arco Iris entre otros.

Aspectos Psicosexuales De La Paciente en el Climaterio Con Cáncer Mamario:

En esta parte del documento, se discuten los aspectos psicosexuales de la paciente con cáncer mamario y durante su tratamiento basados en algunos conceptos básicos (3, 4, 6, 7, 8, 9, 10) como lo son:

1.Que la sexualidad es parte inherente del ser humano se encuentre sano o enfermo;

2.Que los aspectos sexuales, están íntimamente relacionados con los biológicos, psicológicos y sociales.

1.Que el contacto físico de todo tipo entre los seres humanos y entre la pareja (del mismo o de diferente sexo) particularmente, es un alimento emocional y espiritual necesario.

2.Que casi cualquier enfermedad y su tratamiento (y el cáncer mamario no es la excepción), afecta todas las facetas de la vida de la mujer y su familia y en ella se incluye a la respuesta sexual en sus fases de deseo, de excitación y la de orgasmo.

3.Que la autoimagen, la seguridad personal (autoconcepto) inciden en la femineidad y éstas en la capacidad y concentración para percibir las sensaciones sexuales. Cicatrices, ablaciones, pérdida del cabello, del vello púbico y facial, variaciones en el peso, malestares físicos, pérdida del control del cuerpo, se relacionan directamente con la sexualidad.

4.Que las parejas sexuales pueden ser del mismo o del otro sexo, pues las preferencias sexuales de las pacientes pueden mostrar diversidad y no ser necesariamente basadas en la heterosexualidad.

Nota: Es necesario considerar que no todas las mujeres que experimentan el cáncer de mama tienen acceso a especialistas oncólogos y a los tratamientos modernos de quimioterapia, radioterapia, psicoterapia particulares y peor aún, para otras, ni el fácil acceso a los servicios de salud institucionales.

Disfunciones Sexuales En La Mujer cursando el Climaterio, Con Cáncer Mamario Y Durante Su Tratamiento (3, 4, 7, 10):

Los problemas más comunes de las mujeres en el climaterio son la atrofia vaginal y/o insuficiente lubricación vaginal, que pueden causar dispareunia y consecuentemente la pérdida del deseo sexual por temor al coito doloroso. Sin embargo, es bueno hacer notar que las mujeres sexualmente activas muestran menos atrofia vaginal que las inactivas.

Algunas de las enfermedades frecuentes de esta etapa como son las infecciones e incontinencia urinarias, etc. también afectan el estado general y sexual de la mujer. El cáncer mamario y otras patologías oncológicas, se están presentando en México con mayor incidencia en las edades de 50 a 59 años (48.5 anos promedio) (2) y, que al ser diagnosticado provoca el retiro de la terapia de reemplazo hormonal brusco, causando malestares que los que la mujer ya había superado. Otro caso que puede presentarse debido al tratamiento contra el cáncer es la aparición temprana de la menopausia.

Algunos de los compañeros de las mujeres en climaterio, a su vez, pasan por problemas ya sea de relación de pareja en general o por baja de autoestima que los hace buscar mujeres más jóvenes o al menos fuera de matrimonio pues presentan problemas de disfunción eréctil con su pareja estable. Ante la enfermedad y el tratamiento, los compañeros (as) de las pacientes en estas circunstancias también se encuentran dentro del impacto psicológico y sexual. Algunas parejas se sienten culpables, dudan si pueden demostrarle deseo sexual sin ofenderlas o lastimarlas.

Otros (as) más, temen a su reacción ante la cicatriz, falta de seno (s). Algunos otros, exigen el “débito sexual” de la mujer sin importarles cómo se sienta ella. La falta de pareja sexual estable agrava la situación emocional y sexual en la mujer, no tan sólo por la falta de apoyo amoroso sino por el temor de no estar en capacidad de ser atractiva sexualmente en el futuro.

Las actitudes / percepciones de otras personas que rodean a la mujer en estas circunstancias, la educación recibida en cuanto a su sexualidad, con relación al climaterio; lo que han oído sobre el cáncer mamario y sus tratamientos, la información con la que cuenta para confrontar y aceptar esta amenaza, con la consecuente transformación de vida, su habilidad de adaptación, su seguridad personal, su autoestima, la existencia y factibilidad de planes de vida presente y futura influyen en el modo de confrontar por parte de las pacientes, a ambas circunstancias de vida: climaterio y tratamiento del cáncer mamario.

Durante el climaterio y el tratamiento del cáncer mamario, además de lo mencionado anteriormente, la irritabilidad causada por el insomnio, la depresión, la fatiga, el stress, etc. pueden ser agentes causales de alteraciones del humor en la mujer, lo cual puede provocar consecuentemente el alejamiento sexual en ambos miembros de la pareja. Los psicofármacos también pueden causar baja de libido.

El tratamiento de quimioterapia y radioterapia afectan el nivel de energía, el ánimo de vida, la autoestima, la seguridad personal debida a la pérdida del control sobre el cuerpo, los cambios de autoimagen lo cual se refleja también en el nivel de interés sexual de ambos. Los compañeros varones, pasan a su vez, por problemas de deseo y/o disfunción eréctil. La falta de pareja estable suele agravar la situación emocional y sexual en la mujer por el temor de no perder su atractivo sexual futuro.

A continuación se clasifican las disfunciones sexuales, tomando en cuenta a las parejas masculinas. Se ordenan de modo genérico y funcional para su mejor comprensión:

(Esquema de H.S. Kaplan adaptado por Monroy A. y cols. 1982)(3)

  DESEO EXCITACION ORGASMO
HOMBRE *deseo sexual inhibido.
*disritmia.
*fobia.
*alteraciones de la lubricación
*dispareunia
*vaginismo
*anorgasmia
MUJER *deseo sexual inhibido.
*disritmia.
*fobia.
*disfunción eréctil *eyaculación precoz
*eyaculación retardada
o inhibición de la eyaculación.

En la mujer, en la fase de deseo se encuentran las siguientes disfunciones probables: la apatía sexual o deseo sexual inhibido, la disritmia o alguna conducta fóbica. En la fase de excitación, la alteración en la lubricación vaginal y/o la dispareunia. En la fase de orgasmo, la baja intensidad del orgasmo o la anorgasmia (7, 10).

Como ya se mencionó, las parejas de las personas que cursan el climaterio y que están siendo tratadas por cáncer mamario, experimentan un impacto psicológico que también puede afectar su vida sexual. En las parejas masculinas pueden presentarse disfunciones en la fase de deseo: la apatía sexual, la disritmia o alguna conducta fóbica; en la fase de excitación: la disfunción eréctil; en la fase de orgasmo: la eyaculación precoz, la retardada o la inhibición del orgasmo durante la introducción. Todas ellas pueden ser tratadas con una terapia psicosexual especializada (10).

En los casos en que la paciente esté en su climaterio y se le prescriba el retiro súbito del tratamiento hormonal de reemplazo, debe ser informada que entre otras cosas, puede disminuir su libido (5, 10). La población en general tiene poca información acerca de la sexualidad y en especial de la relacionada con el cáncer y sus tratamientos diversos.

Por ello, la pareja puede temer inclusive, que el tocar a la mujer pueda provocar la extensión o la recurrencia del cáncer o sentirse culpable de haber contribuido a causar el cáncer por alguna conducta sexual “indebida”. Pudiese sentir rechazo o temer no ser oportuna en mostrar deseo sexual e incluso temer a su propia reacción al ver la cicatriz después de la cirugía mamaria parcial o radical. También presentarse tener temores y fantasías debido a lo mencionado, además de actitudes y mitos por experiencias previas y educación personales (10).

En general, al hablar con las pacientes y sus parejas se aconseja que el profesional de la salud tome en cuenta que puede suceder que la mujer no posea información suficiente acerca de la sexualidad en general, durante el climaterio y acerca la enfermedad y el tratamiento en particular. Pudiesen presentarse temores y fantasías, algunas causadas por la ignorancia y otras más por otra etiología psicógena (5, 10). Si el médico no maneja cómodamente estos temas la puede referir con un educador y/o terapeuta sexual.

Es de esperarse que la paciente experimente un mal estado general (fatiga, cansancio, insomnio y de ánimo: depresión, angustia, ansiedad, irritabilidad) que afecten “su disponibilidad sexual”. Así mismo que la distorsión o confusión de la autoimagen por la cirugía, los cambios en el peso, en la actividad física, produzcan inseguridad en la femineidad y por tanto en las situaciones íntimas. En otras palabras, pudiese presentarse en la paciente, la inseguridad de ser atractiva sexualmente a la pareja. Es más, existen pacientes que ya no desean volver a mostrar su cuerpo después de una cirugía de seno. Es recomendable que en estos casos la paciente sea referida urgentemente a ayuda especializada.

Es importante para el médico, el explorar los aspectos psicosexuales de las pacientes y brindarles información y orientación acerca de su enfermedad y sus posibles consecuencias psicosexuales.

Miedos Y Fantasías Más Comunes De La Paciente en Climaterio En La Etapa Del Diagnóstico, Relacionados Con Su Sexualidad (5).

Es muy importante que el profesional de la salud tenga en cuenta los mitos y fantasías que existen ante la sexualidad, la mamografía, la aparición de un nódulo, etc.

  • La sexualidad se debilita en el climaterio y desaparece en la vejez.
  • La mastografía es muy molesta y / o dolorosa.
  • La sexualidad termina al llegar la menopausia y el cáncer.
  • La reducción funcional de las glándulas sexuales marca el fin de la vida sexual de los seres humanos.
  • La masturbación es una práctica que debe evitarse en todas las edades y más aún en la adulta.
  • La mujer que no menstrúa ya no debe tener relaciones sexuales.
  • Existen afrodisíacos para excitar a las mujeres.
  • Si se está esterilizada, o histerectomizada, o enferma, se termina la vida sexual.
  • Las personas mayores no tienen actividad sexual.
  • La relación sexual, si no tiene fines reproductivos, no tiene razón de ser.
  • A la mujer mayor decente o enferma, ya no le deben interesar las relaciones sexuales.
  • La relación sexual en el climaterio ya no es satisfactoria, sino molesta.
  • La mujer con cáncer ya no es atractiva sexualmente y ya no le debe interesar lo sexual.
  • La mujer sin seno (s) ya no es atractiva sexualmente.
  • El hombre no debe tocar o besar el seno enfermo, el postizo o la cicatriz.
  • La mujer en tratamiento de cáncer, ya no debe hacer el amor pues no tiene control sobre algunas funciones digestivas (vómitos, náuseas, diarrea, gases).
  • El cáncer apresura la vejez.

CONCLUSIONES:

La carencia de una visión integral e incluyente de los aspectos psicológicos es preocupante pues sabemos que el hecho de que las personas ayuden con una actitud positiva ante ambos procesos, tiene que ver con el entendimiento de las situaciones específicas en las que transita, para mejorar el pronóstico de su cáncer y apoyar su calidad de vida individual y de pareja (1, 3, 4, 5, 9). Con la finalidad de que el médico esté en posibilidades de ayudar a la mujer , a su pareja y a su familia en este transitar de forma que sea menos dolorosa desde el punto de vista emocional, debe comprenderla de manera integral y eso implica conocer su esfera psicosocial, cultural y sexual. Es conveniente también referirla desde el principio a un psiconcólogo (psicoterapeuta conocedor (a) de técnicas de apoyo, acompañamiento, esclarecimiento relacionados con el cáncer) y/o algún grupo de apoyo social con otras mujeres con problemas semejantes de la paciente, (1, 5,7, 10, 25,).

Este punto, antiguamente muy debatido pues se pensaba que no todas las pacientes a quienes se les diagnosticaba cáncer mamario requieren de apoyo psicológico, en la actualidad se está enfocando con más cuidado: todas las pacientes deben saber que requieren por lo menos de una evaluación psicológica individual y si ellas lo solicitan, de un apoyo psiconcológico desde la fase de diagnóstico, durante su tratamiento y un poco tiempo después de él. El tiempo de la recuperación y la rehabilitación puede variar de una mujer a otra. El riesgo de haber perdido un seno o dos, el aceptar la pérdida de ellos, el volver a sentirse femeninas, reconstruir su autoconcepto (imagen corporal, autoestima y seguridad personal) adecuado, puede tomarle tiempo.

Dicho apoyo es necesario para ella y para quienes la rodean a nivel familiar y de pareja. Es un apoyo esencial que puede colaborar con la mejoría psicológica y a su vez, ésta con su mejoría física, pues la persona pasa por un proceso largo que le causa stress, depresión, ansiedad, angustia, temor. Lo anterior implica, tan sólo un gran desgaste emocional sino un desequilibrio en la pareja, en la familia y el en trabajo lo cual repercute en la aceptación y el avance del tratamiento oncológico específico (1).

*Agradezco el apoyo técnico de los doctores Legorreta D., Love, S., Sánchez Basurto C., Sánchez Forgarch E., Olvera D., Velasco M.L.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

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10.Monroy A. “Climaterio y cáncer mamario. Impacto psicológico”. Presentación en el Curso de la Asociación Mexicana para Estudio del Climaterio” México, D.F. 24 junio de 2000.
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